KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA „ŚWIAT DZIECKA”
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
DO ŻŁOBKA „ŚWIAT DZIECKA”
Imię i nazwisko dziecka …………………………………………….………Pesel……………………………
Adres zamieszkania(z kodem)…………………………………………………………………………………
Data i miejsce urodzenia………………………………………………………………………………………..
Godziny pobytu dziecka w żłobku: od………………………………do……………………………………..
Ilość posiłków dziennie…………………………………………………………….
1.DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW/OPIEKUNÓW
MATKA OJCIEC
Nazwisko i imię ………………………………. …………………………………
Adres zamieszkania ……………………………… ..………………………………..
Wykształcenie ………………………………. …………………………………
Nr dowodu osobistego ……………………………… …………………………………
Stała/dorywcza/zasiłek* Stała/dorywcza/zasiłek*
Godziny pracy .……………………………… …………………………………
……………………………….. …………………………………
( pieczęć zakładu pracy) ( pieczęć zakładu pracy)
2.RODZEŃSTWO : ( podać imiona i rok urodzenia)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
RODZINA : pełna/niepełna*
NUMERY TELEFONÓW KONTAKTOWYCH
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
DODATKOWE INFORMACJE
- o dziecku – stała choroba, wady rozwojowe, kalectwo, inne…………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
- o rodzicach – w przypadku pozbawienia lub ograniczenia władzy rodzicielskiej podać, kogo i w jakim zakresie dotyczy:…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………..
- o sytuacji rodzinnej ( matka lub ojciec samotnie wychowujący dziecko, matka lub ojciec o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności bądź całkowicie niezdolni do pracy lub samodzielnej egzystencji, dziecko z rodziny zastępczej)……….....
……………………………………………………………………………………………………………
- dotyczące innej niż rodzice lub opiekunowie osoby upoważnionej do obioru dziecka ze żłobka ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), publ. Dz. Urz. UE L Nr 119, s. 1 .
………………………………..
(data, podpis)
Data……………………......................
Podpis czytelny
matki/opiekunki……………………………………ojca/opiekuna……………………………
